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L’Association Le Val de Sournia s’est inscrite volontairement dans une démarche d’amélioration continue de la qualité du service rendu aux personnes accueillies (patients, résidents, visiteurs, entourage, personnel), à travers un processus d’évaluation des ses pratiques professionnelles.

La politique qualité de l’association s’articule autour de trois orientations prioritaires :

La réponse optimale aux attentes et aux besoins des personnes accueillies,
la recherche constante de sécurité,
la conformité aux textes législatifs et règlementaires.

La démarche qualité permet d’interroger la pertinence des actions engagées, leur adéquation aux besoins et aux attentes des personnes accueillies. Elle permet ainsi d’initier une dynamique de perfectionnement.

L’évaluation des pratiques professionnelles s’appuie sur des référentiels et des grilles de lecture permettant de s’autoévaluer. Le but de la démarche est d’accompagner les professionnels dans le développement d’une culture qualité en leur donnant les outils nécessaires pour :

s’interroger, prendre du recul.
adapter et harmoniser leurs pratiques.
répondre aux exigences légales et professionnelles.
proposer et planifier des réajustements.

Pour cela, un poste d’assistante qualité a été créé en septembre 2006, de manière fournir le soutien méthodologique nécessaire aux différentes démarches d’évaluation de l’association.

L’ensemble du personnel de l’association est associé aux démarches d’évaluation de l’établissement auquel il est rattaché. Toutes les catégories professionnelles sont impliquées au sein de groupes de travail, instances ou « comités de pilotage » et leurs observations sont prises en compte pour élaborer un plan d’actions prévisionnel.

Les éléments de l’évaluation sont présentés aux responsables de l’association, qui valident le programme d’amélioration proposé.
Ainsi les remarques de chacun permettent d’appréhender des actions régulatrices et correctrices.

Compte tenu de la nature des établissements, et du secteur d’activité (sanitaire ou médico-social), la démarche qualité s’effectue selon des procédures et méthodologies différentes.
La qualité appliquée au secteur sanitaire est évaluée à travers une procédure de certification obligatoire et périodique, suivie par la Haute Autorité de la Santé (HAS), qui s’appuie sur un référentiel défini, appelé manuel de certification. Il est applicable à tout établissement de santé de ce secteur.
Le secteur médico-social obéit, lui, à une démarche d’évaluation interne et externe, initiée par l’Agence Nationale de l’Evaluation du secteur Social et Médico-Social (Anesm), sur la base de recommandations professionnelles.

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La Qualité appliquée au secteur Sanitaire

Après un an de fonctionnement, le Centre de Soins de Suite et de Réadaptation « Saint-Christophe » (35 lits SSR) a initié une démarche qualité en s’engageant, en accord avec la Haute Autorité de Santé (HAS), directement dans la procédure de certification Version 2.

Un comité de pilotage et des groupes de travail se sont réunis et concertés pendant 8 mois pour effectuer une autoévaluation de leurs pratiques professionnelles selon la méthode recommandée par la HAS, avec le soutien méthodologique d’un cabinet d’audit conseil et d’ une assistante qualité.

Cette démarche a permis développer la qualité des prestations de soins, des prestations hôtelières, et des outils de travail, grâce à un programme d’amélioration suivi et validé par les instances de l’établissement, dans plusieurs domaines :

Soins, Dossier Patient, douleur (Comité de Lutte contre la Douleur),
Evaluation des pratiques Professionnelles médicales (Commission Médicale d’Etablissement),
Hygiène (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales),
Sécurité, gestion des risques et entretien,
Système d’information,
Ressources Humaines,
Restauration (Comité de Liaison pour l’Alimentation et la Nutrition), etc.

Les évaluations et réajustements sont mis en œuvre en s’appuyant sur le recueil et le traitement des données médicales et administratives, notamment sur des indicateurs portant sur :

les caractéristiques et origine géographique des patients : données patients recueillies à l’entrée et suivi mensuel.
les pathologies prises en charge : mise en place du dossier unique du patient et utilisation des outils AGGIR (niveau d’autonomie) et PATHOS (charge en soins),
la surveillance des risques iatrogènes et nosocomiaux : mise en place des registres relatifs aux infections, pharmacovigilance.

L’information et la sensibilisation des personnels médicaux et non médicaux constituent une étape importante de la procédure d’évaluation.
Les résultats de ces évaluations sont restitués lors de réunions du personnel et par le biais des différentes instances de l’établissement :

CME,
CLIN,
CLAN,
CLUD,
CRUQ,…

Sur le plan de l’hygiène, le CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) est en place depuis l’ouverture de l’établissement, présidé par le pharmacien gérant hygiéniste. Il se réunit régulièrement pour préparer un programme annuel d’actions de prévention, de surveillance, et d’évaluation. Il est chargé de la relecture et de la validation des protocoles de soins, et d’hygiène. Il regroupe une équipe pluridisciplinaire incluant toutes les catégories professionnelles.
Deux de ses membres participent au réseau inter-CLIN 66, lors de réunions organisées à l’hôpital Saint-Jean.
Dernièrement, l’établissement a reçu la visite d’un médecin et d’un pharmacien, inspecteurs de santé publique de la DDASS lors d’un contrôle en juillet 2009, ayant pour but la validation des données du bilan standardisé des activités de lutte contre les Infections Nosocomiales.
Le résultat de ce contrôle a mis en évidence les efforts réalisés et a permis de remonter le score des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (voir cet article), dont les indices ICALIN et ICATB.
Il s’agit d’indices publiés par le ministère de la santé qui mesurent les efforts entrepris par chaque établissement pour lutter contre les infections nosocomiales et pour le bon usage des antibiotiques.

La Certification du Centre de SSR St Christophe par l’HAS

Suite à la visite des experts de la Haute Autorité de Santé en juin 2007 et au vu des éléments présentés dans le rapport de certification, il a été prononcé la certification du Centre de SSR St Christophe, sans mesure de suivi, au titre de la procédure V2.

« Lors de leur venue dans l’établissement, les experts-visiteurs ont constaté la forte implication de la direction et de l’ensemble des acteurs de la structure dans la démarche qualité qui progresse de concert avec la montée en charge de l’activité de ce nouvel établissement. » (Extrait du rapport de certification, HAS, septembre 2007)

De plus, un comité de pilotage qualité renouvelé sur la base du volontariat a été constitué et pérennisé afin de mettre en œuvre le plan d’amélioration qualité entre chaque itération de certification. Il permet de suivre les actions engagées et de maintenir les esprits et les pratiques dans une « culture qualité » sur le long terme. Il se réunit au moins 3 fois par an.
Actuellement, le Centre de SSR St Christophe poursuit sa démarche et opère la mise en œuvre de la procédure de certification V2010, prévue en avril 2011.

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La Qualité dans le secteur Médico-social

La démarche d’amélioration continue de la qualité appliquée au secteur médico-social s’effectue en 2 temps :

l’évaluation interne s’effectuant tous les 5 ans par l’établissement lui-même, en référence à des recommandations de pratiques professionnelles, publiées par l’ANESM,
l’évaluation externe, s’effectuant au maximum 2 ans après, par un organisme extérieur habilité, et selon un cahier des charges fixé par décret. Cette évaluation conditionne le renouvellement d’autorisation d’activité de l’établissement valable 15 ans.

Les résultats de ces évaluations, ainsi que l’observation de l’évolution des besoins de la population accueillie sont transmis au Conseil d’Administration pour permettre à celui-ci d’en tenir compte dans ses orientations, ses objectifs et ses prises de décision.

L’évaluation interne :

L’Association s’est engagée depuis 2007 dans une conduite d’évaluation dont l’objectif est de placer le projet de la personne accueillie au centre d’un dispositif constant, à son intention et au sein duquel, d’objet, il devient sujet et citoyen.

La démarche d’évaluation s’est déclinée en plusieurs phases et a abouti à définir le dispositif d’évaluation suivant :

La définition de l’utilité sociale de l’établissement ou du service et la déclinaison des prestations qui doivent être effectuées pour répondre aux besoins des personnes accueillies, en partant des textes réglementaires et des agréments des établissements (élaboration préalable des projets d’établissements),
Un pré-diagnostic des établissements pour atteindre l’ensemble des pré-requis règlementaires,
La sensibilisation des professionnels à la démarche d’évaluation,
La formation à la démarche et aux outils d’évaluation,
L’élaboration d’un référentiel d’évaluation interne commun à l’ensemble des établissements médico-sociaux de l’Association, et la mise en place de comités de pilotage,
L’auto-évaluation des prestations, qui est la mesure des écarts entre les prestations énoncées et leur réalisation effective, selon une procédure formalisée aboutissant à la rédaction d’un rapport d’évaluation (2009-2010), qui doit être envoyé aux autorités de tutelle (DDASS et Conseil Général).
L’établissement de plans d’actions avec des échéanciers et un suivi de leur mise en œuvre progressive (sur 5 ans).

Le processus d’implication de la personne accueillie à cette démarche s’effectue à 2 niveaux : à travers la personne elle-même et à travers son entourage :

La personne accueillie

L’Association lui donne la parole afin de connaître sa satisfaction en termes :

d’accueil et de cadre de vie,
de reconnaissance,
de respect,
de participation à l’élaboration de son projet personnalisé,
d’information et de participation sur le fonctionnement de l’établissement où elle est accueillie (au sein des Conseils de la Vie Sociale).

Elle encourage la personne à être consciente de sa place au sein de l’établissement qui l’accueil et souhaite qu’elle soit « acteur » de son projet en demandant à participer aux décisions la concernant.

Les familles

Les familles expriment leur degré de satisfaction sur le fonctionnement de l’association et des établissements dans le respect de la parole des personnes accueillies. Elles ne sont pas seulement consommatrices d’un service (participation aux Conseils de la Vie Sociale,, journées festives, enquêtes de satisfaction ponctuelles, etc.).

L’évaluation externe

Des professionnels appartenant à un organisme habilité par l’ANESM, et selon une liste arrêtée par décret, viendront effectuer une visite des différents établissements médico-sociaux de l’association pour réaliser leur évaluation dans le cadre du cahier des charges fixé par le décret n°2007-975 du 15 mai 2007. Il s’agira d’observer les pratiques des établissements au regard des recommandations professionnelles de l’Agence Nationale.

Outre l’aspect règlementaire de l’évaluation externe (article 312-8 du CASF), elle permet de mettre à l’épreuve les acquis de la démarche qualité (objectifs, stratégies, actions), de conforter les résultats de l’évaluation interne et d’entretenir le dynamisme de cette procédure. Il s’agit d’une étape qui donne toute sa légitimité à cette approche volontaire d’amélioration continue. Elle permettra d’établir les réajustements des projets d’établissements, et le renouvellement de l’autorisation de fonctionner de chaque structure.

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